小数激光技术：效率与安全性之间的折衷

26 八月 2020

如今，在现代皮肤美容学的武器库中，有相当广泛的方法可以矫正各种美学上的皮肤瑕疵-化学剥离，机械皮肤磨削，激光治疗，微晶皮肤磨削，轮廓塑形等。尽管如此，美容行业的新方向和新技术也在不断发展和完善。

这种趋势对于硬件方法尤其是激光医学尤为典型。首先在皮肤病学领域中使用激光，然后在化妆品中使用激光，给人们留下了深刻的印象。自从出现一种最新的激光治疗方法-选择性光热解法以来，已经过去了25年。美国人RR Anderson和JA Parrish是这个方向的先驱，他们决定了分数激光在医学中的命运，并使之成为治疗毛细血管血管瘤等美学皮肤瑕疵必不可少的工具。鲜红斑痣，高毛病，纹身，酒渣鼻，色素紊乱，光老化，皱纹等。

皮肤重塑的现代技术

我们生活的年龄比以往任何时候都多。而且由于其中许多仍然活跃，因此对抗衰老的皮肤是美容医学中最重要的问题之一。

整形手术可以通过去除多余的皮肤来恢复面部形状。但是，与此同时，皮肤仍会随着时间（与年龄相关的衰老）或外部因素（光衰老）而发生变化。重要的是，大多数患者希望在不进行手术的情况下看起来更年轻。

在这种情况下，应该使用什么方法来影响皮肤，并且应该在皮肤内部进行什么才能真正使皮肤恢复活力？

所有可以改善皮肤外观的方法都结合在一个原则中：它们对皮肤有创伤作用并触发纤维化，从而导致紧张和压迫。

当前，皮肤美容使用三种主要类型的皮肤重塑效果，包括：

化学刺激-用酸（三氯乙酸，乙醇酸等）进行化学脱皮；
机械刺激-机械换肤，微晶换肤，美速疗法，填充物，针刺；
热刺激-激光烧蚀，激光和宽带光源的热举，高频举，分数法。

化学刺激

从历史上看，酸脱皮是使皮肤恢复活力的第一种方法。剥皮的原理是表皮的部分（如表面剥皮）或几乎完全（如中度和深度剥皮）破坏，这对成纤维细胞和真皮结构有害。这种损害会触发炎症反应（越强，破坏本身的体积越大），从而导致皮肤中胶原蛋白的额外产生。

但是，为了获得所需的结果，剥离时必须牺牲表皮。烧伤实验误导了许多人，据称“证明”了表皮是一种自我更新的器官，可以在受损区域迅速恢复。在这方面，磨砂膏在一段时间内对表皮的侵蚀越来越大（例如，深层苯酚脱皮），直到最终累积的问题使专家们意识到这种恶性作用，这种方法最终导致皮肤变薄。

深层剥脱的支持者忽略了新出现的问题。它们的本质是，由于真皮乳头的破坏和营养的减弱，与剥皮前相比，表皮变得更薄，rick刺层中的细胞数量明显减少。角质层的屏障功能降低导致皮肤水分降低。（这就是为什么长时间深层剥离后几乎所有患者都会出现皮肤严重干燥的原因。）同时，引入较浅的剥离剂（含三氯乙酸和果酸）并不能满足其有效收紧皮肤的希望。

机械刺激

机械刺激皮肤的内向变化的方法中，使用旋转设备（速度为v；切割器的旋转速度高达100, 000 rpm）进行皮肤磨削值得特别注意。当前正在使用现代的Schumann-Schreus设备（德国）

该方法只能在外科医院使用，因为该过程需要麻醉，对伤口表面进行术后治疗，为眼睛和嘴巴提供专用洗手间以及为患者喂食的设备（由于明显的术后水肿，手术后2-3天会发生这种情况，因此很难睁开眼睛和嘴巴）。

该方法非常有效，但是不幸的是，机械磨皮术具有很高的并发症风险，例如：

术后持续性充血;
当切割器穿透基底膜时，由于黑色素细胞的破坏而导致的色素沉着区域的出现；
伤口表面感染;
疤痕（如果刀具太深地浸入皮肤中）

所有这些都决定了该方法在临床实践中的有限应用。

热刺激

烧蚀重新设计

自1980年代后期以来，激光已用于通过去除组织层（消融）来使皮肤恢复活力[4]。用二氧化碳激光精确，创伤性地去除皮肤表面层会刺激其自身胶原蛋白的合成。手术后，数量增加了数倍。然后它将逐步进行重组。

当CO2激光在真皮的所有层上都受到深层的热作用时，使用CO2激光最有效，这在外部通过拉紧皮肤的作用表现出来。该过程被称为“激光皮肤磨削”或“激光”表面重涂，“就效率而言，当时可能没有其他的嫩肤方法（图1）。

激光磨皮

图1. 传统激光皮肤换肤方案（激光磨皮术）

但是，CO2激光也会引起许多并发症。此外，进一步的研究表明，与胶原蛋白相比，对真皮的这种深层影响更大程度地刺激了纤维组织的形成，而胶原蛋白则促进了新的正常组织的合成[5]。纤维化发展可使皮肤看起来异常白皙。治疗后合成的胶原蛋白会在几年后重新吸收，就像在疤痕部位形成的任何胶原蛋白一样。由于真皮的乳头层萎缩引起的表皮变薄的结果是，皮肤上出现细小的皱纹。由于角质层的屏障功能减弱，皮肤的水分含量降低，看起来萎缩。

-铝钇钇石榴石er激光器出现较晚。laser激光的优点在于较低的热穿透深度（er激光可穿透至30μm的深度，CO2激光可穿透至150μm的深度），（因此）激发了较低的烧伤和组织碳化的风险，以及相对便宜（im与二氧化碳激光器相比），全世界许多专家的注意力

然而，随着在这两种类型的装置上获得的经验，专家们认为CO2激光的效率更高[6]。尽管上述二氧化碳激光皮肤磨削有负面影响，但此程序对于纠正痤疮疤痕仍然必不可少。此外，它可以被视为外科手术紧肤的替代方法-在所有重塑方法中，仅暴露于CO2激光实际上可以对胶原蛋白收缩产生明显的影响，并具有明显的临床提升效果。

上述所有方法的问题在于它们经常“牺牲”表皮，即造成相当大的损害。要使您的皮肤恢复年轻并看起来年轻，您需要具有自然特性的完美表皮，真皮乳头，良好的水合作用，正常的肤色和弹性。表皮是非常复杂的高度专业化的器官，厚度可达200微米。这是我们对负面环境因素影响的唯一防御措施。因此，无论我们采取什么使皮肤恢复活力的方式，我们都需要确保基础的普通体系结构永远不会受到破坏。

这个概念促成了非烧蚀性皮肤重塑技术的出现。

非烧蚀重塑

用于非烧蚀性皮肤重塑的最常见设备是钕（Nd-YAG）和二极管激光器以及宽带光源（IPL）。其作用原理-选择性光热解-在于加热和破坏含有足够量黑色素或氧合血红蛋白的结构。在皮肤中，这些是黑色素细胞（扁豆，黄褐斑）或微血管（毛细血管扩张）的积聚。非烧蚀激光器中使用的发射波长对应于氧合血红蛋白或黑色素的吸收光谱的最大值。使用非烧蚀激光和IPL进行治疗的过程非常安全，康复时间最短，但是，这种治疗只能消除色素沉着，血管问题和美容缺陷。在这种情况下，皮肤会有些增厚，但是效果是短暂的。

局部皮肤重塑技术

不断寻求新的，高效且安全的嫩肤方法已经导致了革命性技术的出现-激光辐射的分发射。提出的皮肤修复方法经过专门设计，可以克服上述一些困难。与“常规”烧蚀和非烧蚀激光方法（旨在在特定深度对皮肤进行均匀的热损伤）相反，分数方法允许以选择性的微观热损伤形式实现，这些选择性的热损伤以许多改变的柱和围绕这些微伤口的未接触区域的形式实现离开。当前，该行业生产两种类型的分数激光：非烧蚀激光和烧蚀激光。

第一种使用掺光纤，其产生的辐射波长为1550 nm。分数激光以柱状-微热处理区（MLZ）的形式在皮肤中形成成千上万的微损伤，直径为70-150mk深度至1359mcm

结果，大约15-35皮肤将在治疗区域被光凝。激光的发色团是水。凝血主要发生在表皮和真皮的下层。角质层保持完整，因为它包含相对少量的水，这大大降低了感染的风险。由于病变体积小和角质形成细胞迁移距离短，表皮恢复很快。愈合期伴有中度水肿和充血，随后是脱屑，发生在4月5日至7日。一天发生。病人几乎没有任何社交活动

这项技术-分数光热解（FF）-是一种非烧蚀性分数整形的高效方法。规定了疗程以达到理想的效果。根据临床情况，建议执行3到6个步骤，间隔4-6周。与其他任何非烧蚀性皮肤重塑方法一样，最终结果仅在手术后4至8个月可见（累积效果）。

激光动作

如果需要对皮肤更具侵略性的效果-纠正疤痕，去除深层皱纹和多余的皮肤，请使用部分消融（FA或深层皮肤消融-FDDA）方法。>

分数烧蚀方法结合了CO2激光的优点和激光辐射发射的分数原理。与传统的CO2激光逐层去除整个皮肤表面相比，FA单元在蒸发深度为350至1800 µm时形成了直径高达300 µm的大量微烧蚀区（MAL）（图2）。。

在此过程中，穿透皮肤深层的激光辐射破坏了表皮的上层。在效率方面，可将消融分数激光复兴与整形外科进行比较。这是激光束重新出现的深度。

图2. 烧蚀分级激光器的工作原理：形成微烧蚀区-MAZ（a）；MAZ形成深度对激光辐射功率的依赖性（b）

与FF一样，治疗区域的皮肤实际上暴露了15％至35％（在某些情况下高达70％）。FA手术后的恢复要比逐层消融后的恢复快。这是由于以下事实：明显地，部分表皮和角质层保持完整。手术后立即观察到皮肤出血了一段时间，但这很快就停止了（图3a，b）。

图3. 使用部分消融程序逐步恢复皮肤：治疗后立即查看（a）；每隔一天（b）；5天后（c）；手术后14天（d）

消融后皮肤恢复的阶段

真皮中发生大量微出血，导致一系列复杂的变化，从而导致产生新的胶原蛋白。出血停止后，必须清除残留在皮肤表面的浆液。手术后48小时内观察到其释放，直到微烧蚀区完全上皮化。在这段时间内，患者使用特殊的外部手段进行伤口愈合。通常从3-4天开始，剥落和肿胀加剧（图3c）。在第7天，这些现象逐渐消退，红斑仍然是唯一明显的副作用（图3d）。红斑的持续时间取决于激光照射的参数以及皮肤血管形成的特征。根据作者的观察，红斑持续不超过3个月。

FA手术后患者的社交活动丧失持续5至10天。

为防止疤痕和发炎后色素沉着的表现，必须仔细护理皮肤。装饰性化妆品可以使用4-5天。取得良好效果的前提是在手术后至少3个月内使用防护等级高的防晒化妆品（SPF至少为50）。炎症后色素沉着的风险发生在20％的患者中，通常在皮肤IV-V照相型患者中更高。这种色素沉着是暂时的，可能持续1周至3个月，这还取决于治疗的深度和所治疗区域的面积。为了在手术前1-2周进行预防，并在手术后2周进行预防，处方了基于对苯二酚（4％）和维甲酸（0. 1％）的外用药。FA手术后对面部皮肤的主要影响如下：明显收紧和减少多余的皮肤，使皱纹的皮肤和受痤疮疤痕影响的皮肤变平，色差，孔隙率减少。

作者及其同事还对这种方法进行了测试，以去除皮肤上的妊娠纹。正如临床研究表明的那样，该方法在消除几乎所有类型的妊娠期妊娠期和分娩期妊娠纹中均显示出极大的效率。已经发现，身体皮肤的愈合过程与脸部皮肤的愈合过程不同。

使用分数激光时皮肤重塑的机制

让我们考虑使用分数激光时皮肤重塑的机制。

暴露于激光后，无菌炎症在形成的微伤口区域发展。激光照射越激进，炎症反应越明显，实际上刺激了创伤后生长因子的释放和受损组织的成纤维细胞浸润。即将到来的反应自动伴随着细胞活性的爆发，这不可避免地导致成纤维细胞开始产生更多的胶原蛋白和弹性蛋白。皮肤重塑过程包括三个经典的再生阶段：

I期-改变（组织炎症）。损坏后立即开始；
II期-增殖（组织形成）。在受伤后3-5天开始，持续约8周；
III期-重塑组织。持续8周至12个月。

应该注意的是，在部分光热解和部分消融后均观察到了皮肤重塑的所有三个阶段。但是，在第一种情况下，激光的伤害作用是中等程度的侵略性，产生了炎症级联反应，变化永远不会太剧烈。

暴露于部分消融激光后，观察到完全不同的图像。激光造成的创伤使血管破裂，血细胞与血清一起释放到周围组织中。皮肤再生的成熟机制-Pha改变开始-无菌性炎症发展。从受损血管中释放出的血小板在激活血液凝结和释放化学毒性因子方面起着重要作用，而化学因子又会吸引其他血小板，白细胞和成纤维细胞。白细胞，特别是嗜中性白细胞，参与被破坏组织的清洁并清除坏死组织的碎片，这些碎片部分被吞噬细胞破坏，部分以表皮和真皮组织基质和黑色素的微观沉积物形式-微表皮坏死沉积物（MENO）存在于皮肤表面。

增殖期大约在5天内开始。在此期间，中性粒细胞被单核细胞取代。单核细胞，角质形成细胞和成纤维细胞继续影响生长因子，同时处于相反的作用。角质形成细胞刺激表皮的生长和生长因子的释放，这是刺激成纤维细胞产生胶原蛋白所必需的。在这个阶段形成新血管并密集形成细胞外基质。

部分激光照射后的最后一个重建愈合阶段需要几个月。

受伤后第5天，纤连蛋白基质沿着成纤维细胞排列和胶原蛋白形成的轴“适合”。生长因子β的转化（TGF-β是一种成纤维细胞的高度化学毒性剂），其他生长因子在该基质的形成中起着重要作用。伤口愈合初期胶原蛋白的主要形式是III型胶原蛋白（这种类型的胶原蛋白存在于真皮的顶层，正好位于表皮的基础层之下）。改变阶段越长，产生的III型胶原蛋白越多，但无论如何，其含量在损伤后5至7天最多增加。大约一年后，III型胶原蛋白逐渐被I型胶原蛋白替代，从而增强了皮肤。血液循环逐渐恢复正常，皮肤变得更加光滑自然。